INSCHRIJFFORMULIER

Om te beoordelen of wij u kunnen helpen bij het oplossen van uw financiele problemen dienen wij over een aantal gegevens te beschikken. Wilt u dit inschrijfformulier zo volledig mogelijk invullen en aan ons toezenden per post of e-mail.
Na inventarisatie van de verstrekte gegevens zullen wij in een intake gesprek met u doornemen welke mogelijkheden er zijn voor uw.
*Wanneer het formulier onvolledig wordt ingevuld, of wanneer blijkt dat onjuiste gegevens zijn verstrekt, kan dit aanleiding zijn tot weigering van uw verzoek om hulp.

U kunt dit formulier natuurlijk ook uitprinten en handmatig invullen. Tevens dient u ons inschrijfformulier (113kB) in te vullen en ondertekend naar ons te retouneren.

PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER:

Uw Naam:
Verplicht invullen

Voornaam:
Verplicht invullen

Voorletters:

Nationaliteit:
Verplicht invullen

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Mobiel telef:

Email:

Geboorteplaats:

Kerkelijke richting:

Geboortedatum:
Verplicht invullen


Man:
Vrouw:

Sofinummer:

Burgerlijke staat:
Verplicht invullen

 

GEGEVENS PARTNER:

Naam:

Voornaam:

Voorletters:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Sofinummer:

Kerkelijke richting:


GEGEVENS THUISWONENDE KINDEREN:
 

Naam:

Geboortedatum:*

Inkomen?

1

2

3

4

5

6

7

8


INKOMSTEN AANVRAGER

Netto-inkomen:
Verplicht

€ per maand

Beroep:

Werkgever:

Plaats:

Inkomsten uit:
Verplicht minstens één aankruisen

Werk:   WW:   WAO:   AOW:   WWB:   Anders:  
ANW:   Pensioen:  

Inkomsten periode:
Verplicht één aankruisen

week:   4 weken:   maand:  

Overige inkomsten: Per maand

Spaarloonregeling

€

Bijverdiensten

€

Reiskostenvergoeding

€

Dertiende maand

€

Zorgtoeslag:

€

Huurtoeslag:

€

Kinderbijslag:

€

Kinderopvang:

€

Heffingskortingen:

€

Andere belastingteruggave (omgerekend naar maandbedrag):

€

Teg.koming studiekosten:

€

Alimentatie:

€

Kinderalimentatie:

€

Pensioen/andere uitk:

€

Kostgeld/onderhuur:

€


INKOMSTEN PARTNER

Indien bij burgelijke staat is aangegeven dat er een partner is dan moet het inkomen van de partner ingevuld worden. Als de partner geen inkomen heeft dan 0 invullen.

Netto-inkomen:
Verplicht indien partner

€ per maand

Beroep:

Werkgever:

Plaats:

Inkomsten uit:
Verplicht minstens één aankruisen indien inkomen parter ingevuld

Werk:   WW:   WAO:   AOW:   WWB:   Anders:  
ANW:   Pensioen:  

Inkomsten periode:
Verplicht één aankruisen indien inkomen parter ingevuld

week:   4 weken:   maand:  

Overige inkomsten:

Spaarloonregeling

€

Bijverdiensten

€

Reiskostenvergoeding

€

Dertiende maandg

€

Zorgtoeslag:

€

Huurtoeslag:

€

Kinderbijslag:

€

Kinderopvang:

€

Heffingskortingen:

€

Andere belastingteruggave (omgerekend naar maandbedrag):

€

Teg.koming studiekosten:

€

Alimentatie:

€

Kinderalimentatie:

€

Pensioen/andere uitk:

€

Kostgeld/onderhuur:

€


LOONBESLAG:

Loonbeslag:

 Nee Ja

Gelegd door:

Naam schuldeiser:

Inhouding per maand €:

Totale vordering €:

Looptijd loonbeslag:

Ingangsdatum loonbeslag:

MAANDELIJKSE VASTE LASTEN:

Bedrag:

Huur:

€

Hypotheek rente:

€

Hypotheek aflossing:

€

Levensverzekering Hypotheek:

€

Levensverzekering Algemeen:

€

Vereniging van eigenaren:

€

Service kosten:

€

Kostgeld:

€

Gas:

€

Electra:

€

Water:

€

Kabel (TV+internet):

€

OZB:

€

Afvalstoffenheffing (DIFTAR):

€

Ziektekostenverzekering:

€

Woonhuisverzekering:

€

Inboedelverzekering:

€

Aansprakelijkheidsverzekering:

€

Uitvaartverzekering:

€

Alimentatie:

€

Kinderalimentatie:

€

Wegenbelasting:

€

Verzekering auto:

€

Brandstofkosten:

€

Openbaarvervoer:

€

Schoolkosten:

€

Studieboeken:

€

Kinderopvang:

€

Huishoudgeld: per week

€

Telefoonkosten+Internet:

€

Overige:

€

Totaal:

€


SCHULDEN
 

Naam schuldeiser

Naam deurwaarder/ incassobureau

Schuldsom

Maandelijkse aflossing nu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Totaal:

Opmerkingen en aanvullende informatie:

Hier kunt U alle informatie vermelden, die van nut kan zijn bij behandeling van Uw aanvraag

Behandeling:


Na ontvangst van het inschrijfformulier zal dit worden geinventariseerd en met u worden doorgesproken. Zodra u up de knop 'Versturen' drukt, krijgt u tevens de gelegenheid om ons inschrijfformulier te downloaden. Dit formulier dient u uit e printen en ingevuld naar ons op te sturen.